弥渡县医疗保障局关于《大理白族自治州人民政府办公室关于印发大理州城乡医疗救助州级统筹实施意见的通知》的政策解读

    背景依据：《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共云南省委 云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（云发〔2020〕19号）、《大理州深化医疗保障制度改革任务分工方案》、《云南省医疗保障局关于进一步做好云南省城乡医疗救助工作的通知》（云医保〔2019〕128号）
    一、总体要求
    以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大及十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神。坚持以人民健康为中心，尽力而为、量力而行，坚持整体设计、统筹规划，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高资金使用效率，增强医疗救助的托底保障功能，实现我州待遇政策统一、资金管理统一、信息系统统一、经办管理统一，不断增强参保群众的获得感、幸福感、安全感。
    二、基本原则
    坚持托底线、救急难、可持续；坚持突出重点、分类施救、专款专用；坚持以收定支、保障适度、略有结余；坚持政府主导、医保主管、部门配合、社会参与；坚持州级统筹、属地管理、各负其责、强化监督；坚持信息集中、直接结算、提高效率、方便群众。
    三、救助内容

   （一）医疗救助对象

    医疗救助实行属地管理，医疗救助对象主要为经当地民政、乡村振兴、残联等部门确定，具有当地户口的最低生活保障家庭成员、特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低收入家庭中的老年人和未成年人、重度残疾人、重病患者以及符合县级（含）以上人民政府有关规定的其他特殊困难人员（以下统称救助对象）。最低生活保障家庭成员和特困供养人员是医疗救助的重点救助对象。按其家庭困难程度及医疗费用负担能力分为四类：
    第一类救助对象：特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）；
    第二类救助对象：最低生活保障家庭成员和持证一、二级重度残疾人；
    第三类救助对象：持证三级智力和精神残疾人；
    第四类救助对象：以上三类救助对象以外的低收入家庭成员、重病患者、纳入动态监测预警的农村易致贫返贫人口、发严重困难户等以及符合县级（含）以上人民政府有关规定的其他特殊困难人员。
   （二）医疗救助政策
    全州实行统一的医疗救助政策，在救助对象参加城乡居民基本医疗保险的基础上，坚持以住院救助为主，兼顾门诊医疗救助，并以临时救助、慈善援助为补充。根据上级医疗保障部门规定和资金结余情况，对城乡医疗救助的救助对象、范围、标准等适时进行调整。救助对象自然年度内可一次或多次享受救助，但个人累计年救助总额，原则上不超过年度救助限额。门诊和住院救助限额相互独立，不合并计算。
    1．资助参保。第一类救助对象按当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助。第二类、第三类救助对象以及省级规定的其他特定困难人员，按当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予定额资助。具体标准按照省级相关规定执行。符合多种资助参保条件的，按照“就高”原则给予资助参保，不得重复享受。
    2．门诊医疗救助。主要救助第一、二、三类救助对象。
    (1）普通门诊救助：救助对象在符合门诊支付政策的一、二级定点医疗机构、村（居）卫生室、社区卫生服务站就诊，所发生的符合政策范围内门诊医疗费用经基本医疗保险报销后，剩余的个人自付部分给予医疗救助，不设起付线。其中：
    第一类救助对象按照100%比例给予救助，累计救助限额为800元／人／年；第二类救助对象按照80%此例给予救助，累计救助限额为600元／人／年；第三类救助对象按照70%比例给予救助，累计救助限额为400元／人／年。其中：一至三类救助对象在村（居）卫生室、社区卫生服务站就诊的救助限额为200元／人／年。
    (2）特殊门诊救助。救助对象因患特殊病慢性病（含高血压、糖尿病门诊用药）且已备案登记的，或患22种重特大疾病的以及因患特殊疾病需要使用谈判药品的，在符合门诊支付政策的定点医药机构就诊的，所发生符合政策范围内的门诊医疗费用经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，剩余的个人自付部分给予医疗救助，不设起付线。特殊门诊救助限额与普通门诊救助限额合并计算。其中：
    第一类救助对象按照100%比例给予救助，累计救助限额为3000元／人／年；第二类救助对象按照80%比例给予救助，累计救助限额为2000元／人／年；第三类救助对象按照70%比例给予救助，累计救助限额为1000元／人／年。
    3．住院医疗救助。定点医疗机构应当减免救助对象住院押金，及时给予救治。医疗保障经办机构可向定点医疗机构提供一定额度的预付资金，方便救助对象看病就医。救助对象符合分级诊疗规定在定点医疗机构住院治疗时，发生的政策范围内的医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，剩余的个人自付部分给予救助，不设起付线。其中：
    第一类救助对象按照100%比例给予救助，累计救助限额为3.5万元／人／年；第二类救助对象按照80%比例给予救助，累计救助限额为2.5万元／人／年；第三类救助对象按照70化比例给予救助，累计救助限额为1.5万元／人／年。
    患儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、 I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症22种重特大疾病的住院救助比例与普通住院救助比例一致，累计救助限额为15万元／人／年。普通住院医疗救助限额与重特大疾病住院医疗救助限额合并计算。
    4．临时医疗救助政策。第四类救助对象符合分级诊疗规定在定点医疗机构住院治疗时，发生的政策范围内医疗费用经过基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后剩余的个人自付费用仍然较大的可以给予临时医疗救助。同时对第一、二、三类救助对象经过第一次医疗救助后个人自付费用仍然较大且存在返贫致贫风险的，可通过临时医疗救助政策给予二次救助。各县市人民政府可以根据医疗救助资金筹集和结余情况，并结合巩固拓展脱贫攻坚成果推进乡村振兴的有关要求，自行制定临时医疗救一事一议”工作方案，设定合理起付线和救助限额，按不高于70%比例给予救助。临时医疗救助一事一议”工作方案报州医疗保障局备案。
    5．相关政策要求。不符合城乡居民基本医疗保险政策支付范围的医疗费用不予救助。不符合分级诊疗的，救助比例统一降低10%。符合多种医疗救助对象条件的，按照“就高”原则给予救助，不得重复享受。过渡期内脱贫人口医疗救助政策继续按照健康扶贫医疗保障的有关规定执行，保持现行帮扶政策总体稳定。若后期省级医保部门出台新的政策规定，我州将结合实际另行发文。因突发疫情、自然灾害等紧急情况造成的急、危、重症病人医疗救助，由县级（含）以上人民政府或上级医保部门统筹研究纳入保障范围。
    四、服务管理

    城乡医疗救助定点医药机构与基本医保定点医药机构一致，与医疗保险实行统一的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等目录。符合医疗救助条件的费用，个人应承担部分，由个人与医药机构结算，应由医疗救助资金支付的部分，由定点医药机构向医疗保障经办机构申报结算。
   （一）建立健全医疗救助“一站式”结报工作机制。救助对象在定点医药机构发生的医疗费用，具备“一站式”结算条件的实行“一站式服务、一窗口受理、一单制结算”。不能实现“-站式”结算的，先由个人垫付，再向参保地医疗保障经办机构或通过云南省政府救助平台等提交医疗救助所需资料申报救助，当年费用申报受理截止时间原则上为次年6月30日前。
   （二）建立健全监督管理机制。医疗保障经办机构应当建立健全激励约束、考核评价和动态管理机制，将医疗救助一并纳入医保协议定点医药机构考核管理，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。
   （三）建立信息共享和动态管理机制。各县市民政、乡村振兴、残联等部门应当在每年城乡居民参保集中缴费期开始前15日内，将医疗救助对象的详细名册提供医疗保障经办机构进行系统标识。对实施动态管理的医疗救助对象，应当在次月5日前，将变动名册提供给医疗保障经办机构进行系统标识，争取实现信息实时共享。
   （四）建立健全防止返贫动态监测预警和帮扶机制。医保部门要积极与民政、乡村振兴、残联等部门沟通配合，在医保结算信息系统中设置预警提示，做好动态监测工作。对第四类救助对象提出的医疗救助申请或由医保及其他部门主动排查发现的监测预警人员信息，及时反馈所在的乡镇、村（居）委会进行入户核实，提出初步意见，报医保部门。由医保部门会同相关部门根据“一事一议”工作方案要求进行研究，对符合条件的人员进行公示后，纳入医疗救助进行帮扶。具体经办服务流程由各县市自行优化，在办理过程中应做好相关档案材料的规范管理，同时每年按照不低于救助人数10%的比例进行抽查。
    五、资金管理
    城乡医疗救助资金参照城乡居民医疗保险基金实行州州级统收统支，各级财政部门按职责分工，合理安排适当的医疗救助资金，强化资金预算管理，建立州、县市分级负责、各尽其职、风险共担的分担机制。
   （一）筹资标准
    州、县市人民政府每年应当安排城乡医疗救助资金，列入当年财政预算，州财政统筹中央、省级补助资金和州、县级预算资金。州级福彩公益金原则上每年安排一定的资金（不少于350万元）用于开展重特大疾病医疗救助，并根据筹集资金的增长情况予以适当增加。鼓励集体、单位或其他社会经济组织对城乡医疗救助资金予以捐赠。
    中央、省和州级财政安排的城乡医疗救助资金直接划入州级财政专户，各县市财政安排的城乡医疗救助资金应于当年9月30日前上缴至州级财政专户。
   （二）账户管理
    城乡医疗救助资金纳入社会保障资金财政专户管理，实行分账核算、专项管理、分别计息、专款专用，严禁挤占挪用。

    州级城乡医疗救助资金财政专户，主要用于接收相应的资金收入，包括中央、省级下拨的医疗救助补助资金、州县级配套资金和其他渠道筹集的资金和利息收入等。
    各县市保留原有的城乡医疗助补助资金财政专户，主要用于接收州级拨入资金、拨付医保支出户用款额度、医疗救助资助参保支出等。
    州县医疗保障经办机构设立医疗救助资金支出户，主要用于待遇支付等。
   （三）资金分配
    医疗救助资金遵循科学安排、统一规范、保障重点、量效挂钩的原则分配。按相关文件规定，州级医疗保障经办机构收到指标文件后向州级医疗保障行政部门提出分配方案，州级医疗保障部门审核无误后报送州财政局，州财政局会同州医疗保障行政部门在30日内将资金和绩效目标分解下达到各县市。
   （四）资金结余
    1．建立县市级结余指标管理制度。按照基金收支管理规定，每年年度终了由各级医疗保障经办机构清算，并由州级医疗保障经办机构汇总审核，当年有结余的，计入各县市的累计结余指标。（州级统筹前结余资金的清算须在2022年3月底完成，县市结余资金计入各县市累计结余指标。）

    2．医疗救助资金采取据实结算的方式。州级医疗保障部门要建立健全科学合理的费用结算制度，制定统一的费用结算办法。各县市医疗保障经办机构负责县域内及统筹区内县域之间定点医药机构医疗救助的审核结算，州医疗保障经办机构统一负责州本级及统筹区外定点医药机构医疗救助的审核结算。各级医疗保障经办机构要按规定每月与定点医药机构进行费用结算，原则上应于年度终了后3个月内完成年终清算。
    3．建立州县市两级资金单独建账和月报制度，严格按照财务会计制度和会计核算办法的规定进行账务核算，及时与州级医疗保障经办机构做好对账工作，认真做好资金月报的编制、审核、汇总、上报等工作，确保账表一致。
   （五）资金监督管理。医疗保障部门和财政、审计等部门依法对城乡医疗救助资金收支和管理使用情况进行监督。医疗保障经办机构应当建立健全内部管理制度和资金运行风险预警机制，加强资金收支管理，接受社会监督。对冒领、骗领及贪污、挪用救助金的，限期追缴并追究相关人员责任，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
    六、组织保障

   （一）加强组织领导。医疗救助州级统筹是贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革决策部署的必然要求，是巩固拓展脱贫攻坚成果推进乡村振兴有效衔接的重要举措，对规范医疗救助资金管理，提升医疗救助服务保障能力具有重大意义。各县市人民政府，各有关部门要进一步提高认识、统一思想，切实加强组织领导，有序推进各项工作，确保医疗救助政策落实落地。
   （二）强化责任分担。城乡医疗救助资金按照每年下达资金总数的10％设立调配资金，专项用于平衡各县市因不可控因素造成的资助参保、门诊医疗救助和住院医疗救助的支出缺口，资金缺口原则上先使用累计结余资金，使用累计结余后仍有缺口的由州级统一调配70%，县市承担30％因临时医疗救助形成的资金缺口，由县市级人民政府承担。
   （三）精心组织实施。医疗救助按照属地原则，实行州、县市人民政府负责制。医疗保障部门负责城乡医疗救助工作，制定城乡医疗救助有关政策，并对本行政区域内城乡医疗救助工作进行管理、监督和指导。州、县市医疗保障经办机构负责本行政区域内城乡医疗救助经办服务工作。财政部门负责医疗救助资金预算安排和拨付，会同医疗保障部门对医疗救助资金的管理和使用情况进行监督检查。审计部门负责依法对城乡医疗救助资金进行审计监督。卫生健康部门负责对医疗机构进行监督管理，协助医保部门指导、督促各定点医疗机构做好结算系统改造，落实先诊疗后付费制度，规范医疗服务行为，提高服务质量，防控不合理医疗行为和费用，为医疗救助对象就医提供便捷的服务。民政部门负责认定城乡低保、特困供养人员、孤儿、低收入家庭等救助对象，并将认定的人员信息及时推送至医保部门。乡村振兴部内负责认定脱贫户、农村易致贫返贫人口、突发严重困难户等对象，并将认定的人员信息及时推送至医保部门。残疾人联合会负责一二级重度残疾人、三级智力和精神残疾人的认定工作，并将认定后持证人员信息及时推送至医保部门。乡镇、村（居）委会按照各自工作职责负责本行政区域内城乡医疗救助的有关工作。

   （四）做好政策宣传。各县市要坚持正确的舆论导向，采取电视、广播、网络、报纸、手机、宣传栏等多种形式进行宣传，营造全社会共同关注医疗救助工作的良好氛围，确保群众知晓、熟悉医疗救助有关政策，有效减轻参保困难群众的就医负担，提高群众满意度。
    本《意见》自2022年1月1日起执行，之前规定如与本《意见》不一致的，按照本《意见》执行。若上级医保部门对医疗救助工作进行统一政策调整的，则按照上级规定执行。在执行过程中如有问题，请及时向大理州医疗保障局报告。

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